A doença renal crônica consiste em lesão renal e
perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular,
tubular e endócrina).Em sua fase mais avançada
(chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica -
IRC), os rins não conseguem mais manter a normalidade
do meio interno do paciente.
Levando-se em conta dados norte-americanos, para cada paciente mantido em programa de diálise crônica existiriam cerca de 20 a 25 pacientes com algum grau de disfunção renal, ou seja, existiriam cerca de 1,2 a 1,5 milhão de brasileiros com doença renal crônica. Trabalho populacional recente em Bambui – MG mostrou que a prevalência de creatinina sérica elevada foi de 0,48% em adultos da cidade, chegando a 5,09% na população mais idosa (>60 anos), o que projetaria a população brasileira com disfunção renal a cerca de 1,4 milhão de pessoas.
A detecção precoce da doença renal e condutas terapêuticas apropriadas para o retardamento de sua progressão pode reduzir o sofrimento dos pacientes e os custos financeiros associados à DRC. Como as duas principais causas de insuficiência renal crônica são a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, são os médicos clínicos gerais que trabalham na área de atenção básica à saúde que cuidam destes pacientes. Ao mesmo tempo, os portadores de disfunção renal leve apresentam quase sempre evolução progressiva, insidiosa e assintomática, dificultando o diagnóstico precoce da disfunção renal. Assim, a capacitação, a conscientização e vigilância do médico de cuidados primá- rios à saúde são essenciais para o diagnóstico e encaminhamento precoce ao nefrologista e a instituição de d i r etrizes apropriadas para retardar a progressão da DRC, prevenir suas complicações, modificar comorbidades presentes e preparo adequado a uma terapia de substituição renal.
Nos pacientes com doença renal crônica o estágio da
doença deve ser determinado com base no nível de função
renal, independentemente do diagnóstico (C).
Para efeitos clínicos, epidemiológicos, didáticos e
conceituais, a DRC é dividida em seis estágios funcionais,
de acordo com o grau de função renal do paciente. Estes
estágios são:
Fase de função renal normal sem lesão renal – importante do ponto de vista epidemiológico, pois inclui pessoas integrantes dos chamados grupos de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica (hipertensos, diabéticos, parentes de hipertensos, diabéticos e portadores de DRC, etc), que ainda não desenvolveram lesão renal.
Fase de lesão com função renal normal - corresponde às fases iniciais de lesão renal com filtração glomerular preservada, ou seja, o ritmo de filtração glomerular está acima de 90 ml/min/1,73m2.
Fase de insuficiência renal funcional ou leve - ocorre no início da perda de função dos rins. Nesta fase, os níveis de uréia e creatinina plasmáticos ainda são normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiência renal e somente métodos acurados de avaliação da função do rim (métodos de depuração, por exemplo) irão detectar estas anormalidades. Os rins conseguem manter razoável controle do meio interno. Compreende a um ritmo de filtração glomerular entre 60 e 89 ml/min/1,73m2.
Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada - nesta fase, embora os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de maneira discreta, o paciente mantém-se clinicamente bem. Na maioria das vezes, apresenta somente sinais e sintomas ligados à causa básica (lupus, hipertensão arterial, diabetes mellitus, infecções urinárias, etc.). A Avaliação laboratorial simples já nos mostra, quase sempre, níveis elevados de uréia e de creatinina plasmáticos. Corresponde a uma faixa de ritmo de filtração glomerular compreendido entre 30 e 59 ml/min/1,73m2.
Fase de insuficiência renal clínica ou severa - O paciente já se ressente de disfunção renal. Apresenta sinais e sintomas marcados de uremia. Dentre estes a anemia, a hipertensão arterial, o edema, a fraqueza, o mal-estar e os sintomas digestivos são os mais precoces e comuns. Corresponde à faixa de ritmo de filtração glomerular entre 15 a 29 ml/min/1,73m2.
Fase terminal de insuficiência renal crônica - como o próprio nome indica, corresponde à faixa de função renal na qual os rins perderam o controle do meio interno, tornando-se este bastante alterado para ser incompatível com a vida. Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente sintomático. Suas opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise) ou o transplante renal. Compreende a um ritmo de filtração glomerular inferior a 15 ml/min/1,73m2.
Obs.: Para efeitos de tratamento, são considerados nestas Diretrizes somente os Estágios de 2 a 5 da classificação da DRC.
Dados da literatura indicam que portadores de hipertensão arterial, de diabetes mellitus, ou história familiar para doença renal crônica têm maior probabilidade de desenvolverem insuficiência renal crônica.
A incidência de DRC em hipertensos é de cerca de 156 casos por milhão, em estudo de 16 anos com 332.500
IR = insuficiência renal; DRC=doença renal crônica. homens entre 35 e 57 anos.
O risco de desenvolvimento de nefropatia é de cerca de 30% nos diabéticos tipo 1 e de 20% nos diabéticos tipo 2. No Brasil, dentre 2.467.812 pacientes com hipertensão e/ou diabetes cadastrados no programa HiperDia do Ministério da Saúde em 29 de março de 2004, a freqüência de doenças renais foi de 6,63% (175.227 casos).
Risco para Doença Renal Crônica
Elevado Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
História familiar de DRC
Médio Enfermidades sistêmicas
Infecções urinárias de repetição
Litíase urinária repetida
Uropatias
Crianças com < 5 anos
Adultos com > 60 anos
Mulheres grávidas
DIRETRIZES GERAIS DE TRATAMENTO
A avaliação e o tratamento de pacientes com doença renal crônica requer a compreensão de conceitos separados, porém relacionados de diagnóstico, risco de perda da função renal, gravidade da doença, condições comórbidas e terapia de substituição renal ( C ).
O tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal progressiva pode ser dividido em vários componentes, a saber:
• Programa de promoção à saúde e prevenção primária (grupos de riscos para DRC)
• Identificação precoce da disfunção renal (Diagnóstico da DRC)
• Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal
• Diagnóstico etiológico (tipo de doença renal)
• Definição e estadiamento da disfunção renal
• Instituição de intervenções para retardar a progressão da doença renal crônica • Prevenir complicações da doença renal crônica
• Modificar comorbidades comuns a estes pacientes
• Planejamento precoce da terapia de substituição renal (TSR).
DOENÇA RENAL CRÔNICA “DE NOVO”
Pacientes portadores de aloenxerto renal, apresentando DRC resultante das diferentes formas de agressão ao tecido transplantado
Causas:
• Rejeição crônica
• Nefrotoxicidade por uso de drogas imun o s s u p r e s s o r a s
• Recidiva de glomerulopatias
• Glomerulopatia do transplante
Apresentação clínica
• Aumento gradual da creatinina
• Proteinúria
• Hipertensão arterial
Fatores de risco para DRC
• Proteinúria
• Hipertensão arterial
• Aumento do colesterol
Tratamento
• Devem ser acompanhados com os mesmos cuidados e indicações de qualquer portador de DRC, somando-se a manipulação adequada de drogas imunossupressoras nefrotóxicas (B).
1. Passos VMA, Barreto SM, Lima-Costa MFF, Bambui Health and Ageing Study (BHAS) Group – Detection of renal dysfunction based on serum creatinine levels in a Brazilian community. The Bambuí Health and Ageing Group. Braz J Med Biol Res 36: 393-401, 2003
2. Romão Jr JE, Pinto SWL, Canziani ME, Praxedes JN, Santello JL, Moreira JCM – Censo SBN 2002: Informações epidemiológicas das unidades de diálise do Brasil. J Bras nefrol 25: 188-199, 2003.
3. United States Renal Data System (USRDS) – 2001 Annual Data Report. Am J Kidney Dis 37: S1-S189, 2002
4. Moeller S, Gioberge S, Brown G – ESRD patients in 2001: Global overview of patients, treatment modalities and development trends. Nephol Dial Transplat 17: 2071-2076, 2002
5. Ministério da Saúde do Brasil, Secretaria de Assistência à Saúde – Estudo epidemiológico brasileiro sobre terapia renal substutiva. Brasília (DF), 2002
6. Zatz R, Romão Jr JE, Noronha IL – Nephrology in Latin America, with emphasis on Brazil. Kidney Int 83: S131-S134, 2003.
7. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1): S1-S246, 2002.
8. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE, Shulman NB, Stamler J - Blood Pressure and End-Stage Renal Disease in Men. New Engl J Med 334: 13-18, 1996.
9. Morgensen CE – Microalbuminuria, blood pressure and diabetic renal disease: origin and development of ideas. Diabetologia 42: 263-285, 1999.
10. Ministério da Saúde do Brasil, Programa HiperDia. http://hiperdia.datasus.gov.br, 29/03/2004.
11. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1): S1-S246, 2002.
12. Rossert JA, Wauters JP – Recommendations for the screening and management of patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 17 (Suppl 1): 19-28, 2002.
EPIDEMIOLOGIA
A doença renal crônica constitui hoje em um importante
problema médico e de saúde pública. No Brasil, a
prevalência de pacientes mantidos em programa crônico
de diálise mais que dobrou nos últimos oito anos. De
24.000 pacientes mantidos em programa dialítico em
1994, alcançamos 59.153 pacientes em 2004. A incidência
de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano, tendo sido
18.000 pacientes em 2001. O gasto com o programa de
diálise e transplante renal no Brasil situa-se ao redor de 1,4
bilhões de reais ao ano.
Levando-se em conta dados norte-americanos, para cada paciente mantido em programa de diálise crônica existiriam cerca de 20 a 25 pacientes com algum grau de disfunção renal, ou seja, existiriam cerca de 1,2 a 1,5 milhão de brasileiros com doença renal crônica. Trabalho populacional recente em Bambui – MG mostrou que a prevalência de creatinina sérica elevada foi de 0,48% em adultos da cidade, chegando a 5,09% na população mais idosa (>60 anos), o que projetaria a população brasileira com disfunção renal a cerca de 1,4 milhão de pessoas.
A detecção precoce da doença renal e condutas terapêuticas apropriadas para o retardamento de sua progressão pode reduzir o sofrimento dos pacientes e os custos financeiros associados à DRC. Como as duas principais causas de insuficiência renal crônica são a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, são os médicos clínicos gerais que trabalham na área de atenção básica à saúde que cuidam destes pacientes. Ao mesmo tempo, os portadores de disfunção renal leve apresentam quase sempre evolução progressiva, insidiosa e assintomática, dificultando o diagnóstico precoce da disfunção renal. Assim, a capacitação, a conscientização e vigilância do médico de cuidados primá- rios à saúde são essenciais para o diagnóstico e encaminhamento precoce ao nefrologista e a instituição de d i r etrizes apropriadas para retardar a progressão da DRC, prevenir suas complicações, modificar comorbidades presentes e preparo adequado a uma terapia de substituição renal.
ESTADIAMENTO DA
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Fase de função renal normal sem lesão renal – importante do ponto de vista epidemiológico, pois inclui pessoas integrantes dos chamados grupos de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica (hipertensos, diabéticos, parentes de hipertensos, diabéticos e portadores de DRC, etc), que ainda não desenvolveram lesão renal.
Fase de lesão com função renal normal - corresponde às fases iniciais de lesão renal com filtração glomerular preservada, ou seja, o ritmo de filtração glomerular está acima de 90 ml/min/1,73m2.
Fase de insuficiência renal funcional ou leve - ocorre no início da perda de função dos rins. Nesta fase, os níveis de uréia e creatinina plasmáticos ainda são normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiência renal e somente métodos acurados de avaliação da função do rim (métodos de depuração, por exemplo) irão detectar estas anormalidades. Os rins conseguem manter razoável controle do meio interno. Compreende a um ritmo de filtração glomerular entre 60 e 89 ml/min/1,73m2.
Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada - nesta fase, embora os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de maneira discreta, o paciente mantém-se clinicamente bem. Na maioria das vezes, apresenta somente sinais e sintomas ligados à causa básica (lupus, hipertensão arterial, diabetes mellitus, infecções urinárias, etc.). A Avaliação laboratorial simples já nos mostra, quase sempre, níveis elevados de uréia e de creatinina plasmáticos. Corresponde a uma faixa de ritmo de filtração glomerular compreendido entre 30 e 59 ml/min/1,73m2.
Fase de insuficiência renal clínica ou severa - O paciente já se ressente de disfunção renal. Apresenta sinais e sintomas marcados de uremia. Dentre estes a anemia, a hipertensão arterial, o edema, a fraqueza, o mal-estar e os sintomas digestivos são os mais precoces e comuns. Corresponde à faixa de ritmo de filtração glomerular entre 15 a 29 ml/min/1,73m2.
Fase terminal de insuficiência renal crônica - como o próprio nome indica, corresponde à faixa de função renal na qual os rins perderam o controle do meio interno, tornando-se este bastante alterado para ser incompatível com a vida. Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente sintomático. Suas opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise) ou o transplante renal. Compreende a um ritmo de filtração glomerular inferior a 15 ml/min/1,73m2.
Obs.: Para efeitos de tratamento, são considerados nestas Diretrizes somente os Estágios de 2 a 5 da classificação da DRC.
GRUPO DE RISCO PARA A
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco
para desenvolverem a doença renal crônica deve ser
submetido a exames para averiguar a presença de lesão
renal (análise de proteinúria) e para estimar o nível de
função renal (RFG) a cada ano (C).Dados da literatura indicam que portadores de hipertensão arterial, de diabetes mellitus, ou história familiar para doença renal crônica têm maior probabilidade de desenvolverem insuficiência renal crônica.
A incidência de DRC em hipertensos é de cerca de 156 casos por milhão, em estudo de 16 anos com 332.500
Estadiamento e classificação da doença renal crônica
IR = insuficiência renal; DRC=doença renal crônica. homens entre 35 e 57 anos.
O risco de desenvolvimento de nefropatia é de cerca de 30% nos diabéticos tipo 1 e de 20% nos diabéticos tipo 2. No Brasil, dentre 2.467.812 pacientes com hipertensão e/ou diabetes cadastrados no programa HiperDia do Ministério da Saúde em 29 de março de 2004, a freqüência de doenças renais foi de 6,63% (175.227 casos).
Risco para Doença Renal Crônica
Elevado Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
História familiar de DRC
Médio Enfermidades sistêmicas
Infecções urinárias de repetição
Litíase urinária repetida
Uropatias
Crianças com < 5 anos
Adultos com > 60 anos
Mulheres grávidas
DIRETRIZES GERAIS DE TRATAMENTO
A avaliação e o tratamento de pacientes com doença renal crônica requer a compreensão de conceitos separados, porém relacionados de diagnóstico, risco de perda da função renal, gravidade da doença, condições comórbidas e terapia de substituição renal ( C ).
O tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal progressiva pode ser dividido em vários componentes, a saber:
• Programa de promoção à saúde e prevenção primária (grupos de riscos para DRC)
• Identificação precoce da disfunção renal (Diagnóstico da DRC)
• Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal
• Diagnóstico etiológico (tipo de doença renal)
• Definição e estadiamento da disfunção renal
• Instituição de intervenções para retardar a progressão da doença renal crônica • Prevenir complicações da doença renal crônica
• Modificar comorbidades comuns a estes pacientes
• Planejamento precoce da terapia de substituição renal (TSR).
DOENÇA RENAL CRÔNICA “DE NOVO”
Pacientes portadores de aloenxerto renal, apresentando DRC resultante das diferentes formas de agressão ao tecido transplantado
Causas:
• Rejeição crônica
• Nefrotoxicidade por uso de drogas imun o s s u p r e s s o r a s
• Recidiva de glomerulopatias
• Glomerulopatia do transplante
Apresentação clínica
• Aumento gradual da creatinina
• Proteinúria
• Hipertensão arterial
Fatores de risco para DRC
• Proteinúria
• Hipertensão arterial
• Aumento do colesterol
Tratamento
• Devem ser acompanhados com os mesmos cuidados e indicações de qualquer portador de DRC, somando-se a manipulação adequada de drogas imunossupressoras nefrotóxicas (B).
1. Passos VMA, Barreto SM, Lima-Costa MFF, Bambui Health and Ageing Study (BHAS) Group – Detection of renal dysfunction based on serum creatinine levels in a Brazilian community. The Bambuí Health and Ageing Group. Braz J Med Biol Res 36: 393-401, 2003
2. Romão Jr JE, Pinto SWL, Canziani ME, Praxedes JN, Santello JL, Moreira JCM – Censo SBN 2002: Informações epidemiológicas das unidades de diálise do Brasil. J Bras nefrol 25: 188-199, 2003.
3. United States Renal Data System (USRDS) – 2001 Annual Data Report. Am J Kidney Dis 37: S1-S189, 2002
4. Moeller S, Gioberge S, Brown G – ESRD patients in 2001: Global overview of patients, treatment modalities and development trends. Nephol Dial Transplat 17: 2071-2076, 2002
5. Ministério da Saúde do Brasil, Secretaria de Assistência à Saúde – Estudo epidemiológico brasileiro sobre terapia renal substutiva. Brasília (DF), 2002
6. Zatz R, Romão Jr JE, Noronha IL – Nephrology in Latin America, with emphasis on Brazil. Kidney Int 83: S131-S134, 2003.
7. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1): S1-S246, 2002.
8. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE, Shulman NB, Stamler J - Blood Pressure and End-Stage Renal Disease in Men. New Engl J Med 334: 13-18, 1996.
9. Morgensen CE – Microalbuminuria, blood pressure and diabetic renal disease: origin and development of ideas. Diabetologia 42: 263-285, 1999.
10. Ministério da Saúde do Brasil, Programa HiperDia. http://hiperdia.datasus.gov.br, 29/03/2004.
11. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1): S1-S246, 2002.
12. Rossert JA, Wauters JP – Recommendations for the screening and management of patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 17 (Suppl 1): 19-28, 2002.
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